Przy dzisiejszym poziomie wiedzy medycznej większość wcześnie wykrytych nowotworów można wyleczyć, w tym najczęściej występujące u kobiet – nowotwory piersi i jajnika. Program profilaktyczny, o którym rozmawiamy z prof. dr hab. Jackiem Gronwaldem, pozwala każdej koszaliniance zgłosić się w dowolnym momencie do Poradni Onkologicznej przy ulicy Orlej w celu sprawdzenia, w jakim stopniu może być ona zagrożona zachorowaniem na nowotwór. Jeśli jednak ryzyko nowotworu jest wysokie, pacjentki trafiają pod opiekę poradni i dużo częściej niż inne panie wykonują cykliczne badania profilaktyczne.

 

lek.-2218– Istnieje program Ministerstwa Zdrowia dotyczący zwalczania chorób nowotworowych oraz program genetyczny diagnozowania i profilaktyki nowotworów dziedzicznych, o którym chcemy z panem profesorem jako jego liderem, porozmawiać. Na czym ten program polega?

– Wszystko rozpoczyna się od ankiety. Jeśli ktoś miał w rodzinie zachorowanie na raka, staramy się określić, czy było to zachorowanie silnie dziedzicznie uwarunkowane czy raczej związane z czynnikami środowiskowymi, kiedy prawdopodobieństwo powtórzenia jest znacznie niższe. Jeśli występują czynniki dziedziczne, ryzyko zachorowania rośnie nawet o kilkadziesiąt procent w stosunku do zagrożenia populacyjnego.

 

– W programie ministerialnym jest kilka modułów.

– Pierwszy, największy, to diagnostyka i później opieka profilaktyczna nad rodzinami z silną, dziedziczną predyspozycją do raka piersi i jajnika. Drugi moduł to silna dziedziczna predyspozycja do raka jelita grubego i trzonu macicy. Dalej są inne, dotyczące chorób rzadziej występujących. Monitorowanie sytuacji w obrębie modułów 1 i 2 daje liczbowo najlepsze rezultaty, bo są to nowotwory najczęstsze.

 

– O co są pytani pacjenci wypełniający wstępną ankietę programu genetycznego?

– Przede wszystkim o to, jakie nowotwory wystąpiły w rodzinie, w jakim wieku ujawniły się one u krewnych pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia. Na tej podstawie typujemy, czy dany pacjent powinien mieć wykonany test genetyczny czy nie. Zachorowania na nowotwór piersi, jajnika albo któryś z kilku rodzajów nowotworu jelita grubego są wskazaniem do zrobienia testu.

 

– O co chodzi w tych testach?

– W naszej populacji mamy silny „efekt założyciela” w genie BRCA1. Co to oznacza? BRCA1 i BRCA2 są to geny, których mutacje bardzo silnie predysponują do raka piersi i jajnika, a u mężczyzn oznaczają wyższe ryzyko raka prostaty. Geny te są duże, mają po 20 tysięcy par zasad. Przesekwencjonowanie tych 20 tysięcy miejsc jest stosunkowo drogie. Kiedy w 1998 roku rozpoczynała działalność poradnia genetyczna w Koszalinie, a była to pierwsza nasza zewnętrzna poradnia, sekwencjonowanie kosztowało kilka tysięcy dolarów, obecnie kosztuje kilkaset dolarów, czyli wciąż dużo. My już jednak wiemy, że wśród 100 osób z mutacją genu, 90 osób ma ją w kilku określonych miejscach i to jest ten „efekt założyciela”. Możemy więc naszym testem, bez sekwencjonowania całego genu, badając kilka miejsc w genie BRCA1 i kilka w BRCA2, osiągnąć skuteczność „namierzenia” na poziomie kilkudziesięciu procent. W związku z tym od wielu lat w naszym kraju wskazania do testowania są jednymi z najbardziej liberalnych i dopuszczają testowanie niemal u każdej osoby, u której jest w rodzinie nowotwór piersi albo jajnika. Tak jak możliwe i potrzebne jest testowanie pacjentek, które rozważają antykoncepcję hormonalną albo hormonalną terapię zastępczą, bo przyjmowanie tych środków przy występującej mutacji genetycznej wiąże się z bardzo wysokim wzrostem ryzyka zachorowania.

 

– Co się dzieje, kiedy mutacja zostanie stwierdzona?

– Jeśli mutacja jest wykryta, to „jesteśmy w domu”: znaleźliśmy nosiciela mutacji, zdrową osobę, którą trzeba uważnie obserwować. Taka osoba otrzymuje odpowiednie zalecenia. Jeśli jest to dwudziestolatka, to otrzymuje tylko radę, by nie stosować hormonalnej antykoncepcji, bo tylko roczne jej stosowanie w tym wieku podnosi ryzyko zachorowania aż o 10 procent, a pamiętajmy że ona jako nosicielka mutacji w genie BRCA1 lub BRCA2 ma nawet 70-procentowe prawdopodobieństwo rozwoju raka piersi, a 40-procentowe rozwoju raka jajnika.

 

– Mówimy o paniach skierowanych do państwa poradni przez lekarza pierwszego kontaktu, ginekologa, onkologa lub o tych, które same się zgłosiły z wątpliwościami. Jednak generalnie nadal z ochotą do badań profilaktycznych jest w Polsce źle.

– Jeśli w rodzinie są zachorowania na nowotwory, to te osoby raczej odpowiadają na zaproszenie do wykonania badań. Generalnie jednak kiedy pacjentki są zapraszane na cytologię w celu wykrycia wczesnych etapów raka szyjki macicy, korzystają z badań niechętnie. W naszym województwie odsetek ten jest jednym z najwyższych w kraju i dochodzi do 40 procent, ale w Polsce jest to zaledwie nieco ponad 20 procent. Na darmową mammografię też chodzi 30-40 procent pacjentek. Kobiety i tak są lepsze niż mężczyźni, bo ci reagują najrzadziej.

 

– Z czego to się bierze?

– Nadal świadomość prozdrowotna jest niska, a z drugiej strony niewydolny okazuje się system zapraszania do badań przesiewowych. A można zapraszać skutecznie, o ile wykaże się determinację i zaangażowanie. Pozytywnym przykładem jest poradnia z Siedlec, która z nami współpracuje. Tam robią to tak: najpierw wysyłają zaproszenie listowne lub esemesowe, na co reaguje 30-40 procent pacjentów (niezależnie czy to mammografia, czy USG). Potem włączają się gminy i proboszczowie. Wówczas reakcja na zaproszenie dochodzi do 50 procent. Ale jeśli pielęgniarka środowiskowa dotrze do konkretnych osób z informacją, odsetek pozytywnych odpowiedzi wzrasta do 60-70 procent. A to jest już szwedzki poziom pozytywnych reakcji, czyli satysfakcjonujący. W naszym programie genetycznym, jeśli chodzi o województwo zachodniopomorskie, w 2000 roku lekarze rodzinni zebrali prawie 1,3 miliona ankiet, my je przejrzeliśmy i zaprosiliśmy na badania 40 tysięcy pacjentów.

 

– Kolosalna praca.

– To był start programu. Ostatecznie znaleźliśmy wtedy ponad tysiąc nosicielek mutacji genu BRCA1. Te pacjentki znalazły się pod naszą regularną opieką. Dotychczas w skali kraju mamy prawie 600 tysięcy, a w samym Zachodniopomorskiem niemal 100 tysięcy przebadanych próbek krwi. Obecnie część testów finansuje ministerstwo, a część – Narodowy Fundusz Zdrowia. Kontrakt z NFZ umożliwia badanie również rzadkich zmian.

 

– Na czym konkretnie polega Państwa opieka nad osobami, u których stwierdzono mutacje genetyczne świadczące o zagrożeniu rakiem?

– Jeśli osoby te ukończyły 25. rok życia, zapraszamy je dwa razy w roku na badania (USG piersi, mammografię, USG narządu rodnego albo marker CA125). Tam, gdzie w rodzinie jest predyspozycja do raka jelita grubego, kierujemy raz w roku zaproszenie na USG narządu rodnego u kobiet od 30. roku życia, bo tam jednocześnie pojawia się podwyższone ryzyko raka trzonu macicy. Kolonoskopia wykonywana jest raz na dwa lata. Pacjenci z grup najwyższego ryzyka sami tego pilnują, ale są też tacy, których trzeba trochę „przypilnować”. W Koszalinie rocznie mamy ponad 1300 pacjentów. Oczywiście wciąż dochodzą nowi. Po 35. roku życia proponujemy paniom profilaktyczne usunięcie jajników i jajowodów, bo w tym wieku ryzyko zachorowania już znacznie rośnie. Coraz częściej pacjentki zgadzają się też na podskórną obustronną mastektomię z jednoczesną rekonstrukcją piersi.

 

– Refundowaną przez NFZ?

– Tak. Przepisy wykonawcze odnośnie tych refundacji weszły w życie w zeszłym roku

 

lek.-2214

 

– Jak to się odbywa?

– Pacjentki zgłaszają się do odpowiedniego ośrodka z wynikiem testu genetycznego. Chirurg plastyk ocenia sytuację i wykonuje te profilaktyczne operacje. Usunięcie narządu rodnego, jajników i jajowodów (w odpowiednich kombinacjach usuwany jest też trzon macicy albo nie – w zależności od wieku pacjentki), ma takie znaczenie, że obecnie nikt nie jest w stanie wcześnie wykryć raka jajnika. Robimy USG, robimy marker jajnikowy, ale skuteczność wczesnego wykrycia pozostawia wiele do życzenia. Praktycznie jedynym wyjściem jest usunięcie jajników i jajowodów. Po takim zabiegu pacjentki uzyskują tak zwane przeżycie bardzo zbliżone do populacyjnego. Niektóre pacjentki bardzo szybko się decydują, innym zabiera to kilka lat.

 

– Bo to jest chyba trudna decyzja. Pojawia się obawa przed niemożnością posiadania dzieci.

– Tak jest. Oczywiście nie zachęcamy do tego dwudziesto- czy trzydziestolatek. Zaczynamy od 35. roku życia, podkreślam. Najczęściej w tym czasie pacjentki mają już planową liczbę dzieci.

 

– W jaki sposób tego typu zabiegi (są to przecież bardzo wrażliwe narządy) mogą wpływać na satysfakcję ze współżycia płciowego?

– Jeśli pacjentka jest zdrowa, w pochwie niewiele się zmienia. Zmieniają się za to hormony, ale pacjentka może stosować hormonalną terapię zastępczą w oparciu o estrogen. Robiliśmy badania, które pozwalają zaryzykować wniosek, że satysfakcja seksualna jest bardzo podobna jak przed operacją. Oczywiście zdarzają się pacjentki, które mają obniżoną jakość życia, gdzie trudno hormony precyzyjnie dobrać, ale jest to znakomita mniejszość. Generalnie jeśli chodzi o jakość życia niewiele się zmienia. Pacjentki z BRCA1, z wywiadem rodzinnym obciążonym, mają poczucie zagrożenia rakiem, a po takich operacjach to poczucie spada.

 

– Co zapewne podnosi jakość życia.

– Na pewno zniwelowany strach przed rakiem poprawia samopoczucie i komfort psychiczny. Cały świat w tej chwili uważa tę operację za absolutnie wskazaną. Jesteśmy dumni z takiej obserwacji: gdy w 2000 roku zaczynaliśmy program ministerialny i pracę z lekarzami rodzinnymi, w województwie zachodniopomorskim rocznie odnotowywane było mniej więcej 160 zachorowań na raka jajnika, a w całej Polsce było 3200 takich przypadków. W 2015 roku, czyli 15 lat później, w Polsce mniej więcej o 10 procent wzrosła zachorowalność na raka jajnika, bo o 15 procent zwiększyła się liczba kobiet w wieku powyżej 45. roku życia. Było tych przypadków wówczas 3600 w roku. A w tym czasie w Zachodniopomorskiem odnotowano 130 zachorowań. Jako region mamy więc osiągnięcia. Teraz ten program rozlewa się na całą Polskę, ale póki co genetyków klinicznych nie ma za dużo, więc wszystko idzie pomalutku.

 

– Cały czas mówimy o raku piersi i jajnika. A co z innymi częstymi rodzajami raka?

– Jeśli w rodowodzie jakiejś osoby znajdujemy zachorowania na raka jelita grubego, a zachorowanie było w młodym wieku, to badamy takie geny jak MSH1, MSH6, które też wiążą się z 80-procentowym ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego. I tu, co ciekawe, nie trzeba profilaktycznie usuwać jelita grubego, tylko wystarczy regularnie robić kolonoskopię. W grupach najwyższego ryzyka wykonywana jest ona co dwa lata od 25. roku życia. Wtedy ujawniane i usuwane są polipy, co redukuje zachorowalność o 80 procent. Nowotwory wykryte na poziomie choroby lokalnej, czyli bez przerzutów, są wyleczalne.

 

– Zdarzają się jednak sytuacje, kiedy jelito grube jest usuwane profilaktycznie.

– Dotyczy to pacjentów, którzy mają jelito usiane polipami. Chodzi o polipowatość rodzinną, gdy zmutowany jest gen APC. Wtedy niestety całe jelito grube trzeba usunąć profilaktycznie, nawet u osoby dwudziesto-dwudziestopięcioletniej. Takimi pacjentami również się zajmujemy.

 


Prof. dr hab. Jacek Gronwald (ur. 1965) jest specjalistą położnictwa i ginekologii, laboratoryjnej genetyki medycznej oraz genetyki klinicznej. Jest wykładowcą Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, współtwórcą programów profilaktyki onkologicznej. Pochodzi z Koszalina. W koszalińskiej Onkologicznej Poradni Genetycznej (podobnie jak prof. Cezary Cybulski) pełni regularne dyżury.

 

Onkologiczna Poradnia Genetyczna, Koszalin, ul. Orla 2
Tel.: 94 346 00 33; 94 346 00 18