Współczesna stomatologia bez nowoczesnych technologii nie istnieje – zgodnie zapewniają dr Sebastian Lenkiewicz i dr Maciej Oszmiański. W rozmowie z nami wyjaśniają, dlaczego „szóstki” są najważniejszymi zębami człowieka i czemu dziesiąte części milimetra w implantologii mają kolosalne znaczenie.
Statystyczny Polak po 35. roku życia ma zaledwie 21 zębów, choć powinien ich mieć 32. Szacuje się, że około 40 proc. dorosłych Polaków (nie tylko w jesieni życia) zmuszonych jest do noszenia protez zębowych. Zazwyczaj pierwszymi zębami, które Polacy tracą, są „szóstki”, pierwsze zęby trzonowe.
– Żeby swobodnie żuć, w jamie ustnej potrzebujemy przynajmniej jednego trzonowego zęba – przypomina dr Maciej Oszmiański. – Gdy go tracimy, na przykład w żuchwie, sytuacja w jamie ustnej staje się niestabilna: górne zęby przemieszczają się w dół, dolne zaś zaczynają przesuwać się tak, aby zapełnić powstałą lukę. W efekcie zęby szybciej się zużywają i są bardziej podatne na starcie.
Wprowadzenie do szczęki lub żuchwy implantu „szóstki” staje się wtedy dobrym rozwiązaniem, przywracającym stabilność zgryzowi. W niektórych przypadkach implant może zostać wprowadzony do kości natychmiastowo, podczas wizyty, na której usuwany jest ząb, czasem należy poczekać od trzech miesięcy do nawet pół roku, wszystko zależy od warunków anatomicznych pacjenta – mówi dr Sebastian Lenkiewicz.
Pierwsza wizyta w gabinecie
– Pierwszym badaniem, które lekarz stomatolog wykonuje podczas wizyty przed wszczepieniem implantu, jest badanie kliniczne, a więc wstępna ocena warunków panujących w jamie ustnej pacjenta – tłumaczy dr Oszmiański. – Później wkraczają techniki cyfrowe: badanie tomograficzne oraz skaner wewnątrzustny.
Badanie tomograficzne pozwala na uzyskanie pełnego, trójwymiarowego obrazu podłoża kostnego oraz zębów pacjenta. Dzięki niemu lekarz wie, jak szeroka jest kość w miejscu ubytku po zębie oraz czy konieczne będą zabiegi odtwarzające utraconą część kości. Specjalne oprogramowanie tomografu pozwala na dokładne obejrzenie struktur anatomicznych wewnątrz jamy ustnej pacjenta (np. przebiegu nerwu zębodołowego dolnego), a także na włączenie i wyłączanie ich widoczności podczas planowania leczenia implantologicznego.
Z badania tomografią komputerową oraz skanu wewnątrzustnego tworzony jest trójwymiarowy obraz warunków anatomicznych pacjenta, który może zostać wydrukowany na drukarce 3D. Dzięki temu dentysta jest w stanie dokładnie obejrzeć i precyzyjnie ocenić warunki.
– Niekiedy na dwuwymiarowym obrazie w komputerze wydaje się, że kość i dziąsła u pacjenta wydają się mieć dostateczną szerokość, aby móc wprowadzać implant do jamy ustnej bez dodatkowych zabiegów. Jednak po obejrzeniu trójwymiarowego modelu, który możemy oglądać pod różnymi kątami, okazuje się, że taki zabieg byłby niebezpieczny i kość jednak trzeba odbudowywać – opisuje dr Maciej Oszmiański.
Odbudowa kości
Dlatego nie warto latami zwlekać z decyzją o uzupełnieniu brakującego zęba. – Około 60 procent objętości kości po ekstrakcji zęba jest tracone w ciągu pierwszych trzech lat – przypomina dr Sebastian Lenkiewicz . – Średnio po więcej niż trzech latach od ekstrakcji zęba należy spodziewać się, że możemy mieć zbyt mało kości, aby bez problemów wszczepić implant. Nie oznacza to jednak, że założenie implantu jest niemożliwe.
Kość, która z czasem zaczęła zanikać, może zostać uzupełniona specjalnymi materiałami kościotwórczymi. Dzieli się je na 3 grupy: materiały pochodzące od samego pacjenta (autogenne), materiały pochodzące od innych ludzi (allogenne) lub materiały odzwierzęce (ksenogenne). – Złotym standardem są przeszczepy własnej kości pacjenta – mówi dr Lenkieiwcz. – Jako że przeszczep pochodzi z tego samego organizmu, nie istnieje bariera immunologiczna, a właściwości osteogenne, czyli pobudzające kość do powstawania, zostają zachowane.
Dobrze przyjmowane są również przeszczepy kości z ludzkich banków tkanek. Zanim taka ludzka kość trafi do jamy ustnej pacjenta, jest oczywiście poddawana wielu procesom, które mają na celu wyeliminowanie ryzyka przeniesienia patogenów od dawcy do biorcy. Materiał kościozastępczy może być pozyskiwany także od zwierząt (krów, koni, świń) lub z morskich alg.
Jeśli liczba ubytków w jamie ustnej, które mają być zastąpione implantami, jest duża, to efekt końcowy zabiegów osiągany jest po wielu miesiącach, a nawet latach. Duża liczba zabiegów chirurgicznych przed wszczepieniem potrzebnych implantów może wywoływać lęk u pacjenta o bolesność całego procesu. – Rzeczywiście, często pacjenci mają obawy o to, co będzie się działo po zabiegach chirurgicznych: o opuchliznę, kilkudniową dysfunkcję czy o ból. Trzeba podkreślić, że przy dzisiejszej dostępności i jakości środków przeciwbólowych ból, który może towarzyszyć zabiegom chirurgii stomatologicznej, można i należy całkowicie wygasić – mówi dr Lenkiewicz.
Cyfrowa precyzja
Techniki cyfrowe stosowane w implantologii służą nie tylko do oceny warunków anatomicznych jamy ustnej pacjenta, ale również do zaplanowania przebiegu leczenia. – Mając komplet danych (czyli obrazy tomograficzny i wewnątrzustny) możemy najpierw wstępnie, a potem ostatecznie zaplanować ustawienie implantu – mówi dr Oszmiański. Takie zaplanowane cyfrowo leczenie jest bardziej przewidywalne i bezpieczniejsze dla pacjenta.
Na to co jako laicy nazywamy „implantem”, składają się właściwie trzy elementy: śruba tytanowa, którą umieszcza się w kości (czyli implant); korona, która zastępuje utracony ząb oraz łącznik spajający koronę z implantem. Idealne rozmieszczenie tych trzech elementów w jamie ustnej pacjenta zależy od bardzo wielu czynników, w tym od: grubości kości pacjenta w szczęce lub żuchwie, przebiegu nerwów czuciowych, wzajemnego ustawienia łuków zębowych oraz wysokości zwarcia.
Kiedyś implanty były umiejscawiane w szczęce „z ręki” na podstawie doświadczenia lekarza stomatologa, dziś częściej korzysta się z nowoczesnej techniki. – Na podstawie obrazu tomograficznego, w specjalistycznym oprogramowaniu stomatolog wirtualnie umieszcza w jamie ustnej implant, dobierając jego szerokość i długość oraz ustawienie przyszłej korony względem sąsiednich zębów – relacjonuje dr Oszmiański. – Przy ustalaniu odpowiedniego miejsca dla implantu w szczęce lub żuchwie znaczenie mają dziesiąte części milimetra, które przy wstawianiu implantu z „ręki” są zawsze wynikiem przypadku. A to one decydują o tym, czy podczas zabiegu nie zostaną uszkodzone ważne struktury anatomiczne, na przykład nerw zębodołowy dolny – podkreśla stomatolog.
Sposobem na idealne odwzorowanie zaplanowanego cyfrowo położenia implantu w szczęce pacjenta są specjalne szablony chirurgiczne. Są one projektowane – oczywiście cyfrowo – na podstawie plików przygotowanych przez lekarza stomatologa. Taki szablon pozwala na bardzo precyzyjne nawiercenie podłoża kostnego i umieszczenie w nim implantu. – Umiejscawiając w szczęce lub żuchwie implant bez szablonu chirurgicznego, albo nie wykorzystujemy w pełni podłoża kostnego, albo możemy doprowadzić do uszkodzeń nerwów lub zatok – mówi dr Lenkiewicz. – Dodatkowo cyfrowe zaplanowanie leczenia pozwala na szybszą akceptację efektu leczenia, ponieważ zarówno pacjent, jak i lekarz jest w stanie zobaczyć rezultat leczenia na ekranie komputera, zanim w ogóle się ono rozpocznie.
Hollywoodzki uśmiech
A co z efektem estetycznym, gdy jednak nasze warunki anatomiczne nie pozwalają na wszczepienie implantu na tej samej wizycie, na której dochodzi do usunięcia zęba? – Pacjent nigdy nie wychodzi bez zęba – podkreśla dr Lenkiewicz. – Na czas leczenia zawsze wykonywane są uzupełnienia tymczasowe, oparte na obecnych już w jamie ustnej implantach lub sąsiednich, własnych zębach pacjenta.
Wyzwaniem są też sytuacje, gdy w wyniku poważnej choroby lub urazu pacjent traci wszystkie zęby w szczęce lub żuchwie. – W takim przypadku można wykonać ruchomą protezę opartą na implantach. W szczęce potrzebujemy przynajmniej 4 implantów, w żuchwie minimum 2 (bo kość żuchwy jest bardziej zbita i lepiej przenosi siły działające w jamie ustnej) – mówi dr Lenkiewicz. – Jeśli jednak chcemy zdecydować się na nieruchome rozwiązanie, czyli protezę stałą, w szczęce potrzebujemy przynajmniej 6 implantów, a w żuchwie 4.
Na jakie implanty najlepiej jest się wtedy zdecydować? – Dostępne implanty dzieli się zazwyczaj na „prestiżowe” i „budżetowe”. Różnią się one oczywiście ceną, ale przede wszystkim jakością popartą długoletnimi badaniami klinicznymi – mówi dr Lenkiewicz. – Dlatego zdecydowana większość pacjentów decyduje się na „prestiżowe” implanty renomowanych producentów obecnych na rynku od 20-30 lat.
– Nastąpiła cyfryzacja stomatologii, która ułatwia i udoskonala leczenie. Sprzęt i oprogramowanie wydają się nieodzowne w nowoczesnym gabinecie stomatologicznym – podsumowuje dr Sebastian Lenkiewicz. – Żeby nadążyć za tempem zmian, stomatolog musi cały czas się kształcić. Staramy się dotrzymywać kroku postępowi w technice, ciągle poszerzając swoją wiedzę, bo to podstawa bezpiecznego leczenia pacjenta – dodaje dr Maciej Oszmiański.
Materiały zastępujące kość
W niektórych przypadkach zaniki w kości szczęki lub żuchwy powstałe w ciągu kilku lat po usunięciu zęba nie pozwalają na zastosowanie prawidłowego leczenia implantologicznego. Wtedy konieczne jest zastosowanie materiałów zastępujących kość. Materiały te dzieli się na trzy grupy:
(1) Materiały autogenne – czyli preparaty kostne, pochodzące z organizmu pacjenta. Najczęściej potrzebną kość pobiera się z kresy skośnej zewnętrznej żuchwy (miejsce za „siódemką”), czasami z bródki. Miejsca, z których pobiera się kość, całkowicie się regenerują.
(2) Materiały allogenne – czyli ludzkie preparaty kostne, zdeponowane w bankach kości. Są 100% bezpiecznie, bo każdy dawca jest przebadany i analizowana jest historia jego chorób. Kości od dawców dodatkowo poddawane są obróbce chemicznej, termicznej lub promieniami gamma.
(3) Materiały ksennogenne – czyli odzwierzęce preparaty kostne. Najczęściej jest to kość bydlęca, choć mogą być to też preparaty z kości koni, świń lub z morskich alg. Materiały odzwierzęce również są poddawane obróbce termicznej, chemicznej lub promieniami gamma, aby usunąć białka, mogące powodować odpowiedź układu odpornościowego.
Każdy z powyższych materiałów może być w formie sproszkowanej lub w formie bloku.
(Źródło: M. Jędrzejewski, M. Tutak, T. Smektała, K. Sporniak-Tutak, Biomateriały stosowane w implantologii. Magazyn Stomatologiczny 2014 (6) 92-100)
